教えてドクター

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腹腔鏡下肝切除

消化器外科部長 大下 彰彦

消化器外科部長 大下 彰彦

専門

原発性・転移性肝癌,肝門部胆管癌,胆嚢癌,胆管癌,膵癌に対する肝胆膵外科手術,末期肝不全,肝細胞癌

開腹手術が困難な肝臓

肝臓には無数の血管が走っており,血流の豊富な臓器と言われています。そのため肝切除は開腹手術でも困難とされ,さらに難易度の高い腹腔鏡下手術は敬遠されてきました。胆嚢や胃,大腸の手術で腹腔鏡下手術が一般的に行われるようになってきている現在でも,肝臓領域では腫瘍の大きさや局在する場所によって,腹腔鏡で行える場合と行えない場合があります。

腹腔鏡下手術

通常の開腹で行う肝切除の場合,大きなキズが残ります。なぜなら,五臓六腑の一つで大事な臓器の肝臓は肋骨にガッチリと守られており,おなかを大きく開けて手前に肝臓を引き出してこないと手術ができないからです。【図1】

腹腔鏡下手術では,手術器具を出し入れする筒(トロカール:直径5~12mm)を数か所挿入し,そこからカメラ(腹腔鏡)や手術器具を挿入します。【図2】

【図1】肋骨に守られた肝臓

【図2】手術器具を挿入

腹腔鏡下手術では肋骨を気にせずテレビモニターを見ながら器械を操作し【図3】,拡大して映し出された肝臓を見ながら手術を行い【図4】,最後に傷を少し広げて切除した肝臓を体外に取り出します。

この手術のメリットは①傷が小さい②術後の痛みが少ない③術後の社会復帰が早いことが挙げられ,患者さんの負担が軽いのが特徴です。外科医にとってもテレビカメラの大画面で術野を確認できますので,安全に手術を進めることができます。反対にデメリットは,開腹手術に比べて時間がかかってしまうことです。

【図3】テレビモニターを見ながら操作

【図4】拡大して映し出された肝臓

対象疾患

原発性肝がん,転移性肝がん,肝臓の嚢胞性疾患(手術適応になることがあります)など

腹腔鏡下肝切除の施設基準

かつて,経験の少ない医師による腹腔鏡下肝切除後の死亡例が報道されたことがあります。しかし現在では,全国の前向き全例登録臨床試験により,開腹手術と比べても腹腔鏡下手術の安全性が確認されました。

当院では,難易度が高いとされる腹腔鏡下肝右葉切除や左葉切除も手術適応としています。

開腹下肝右葉切除時の傷

腹腔鏡下肝右葉切除時の傷

怖い原発性肝がん

アルコール性肝炎やウイルス性肝炎で治療中,もしくは過去に治療を受けたことがある方は,現在肝機能が安定していても原発性肝がんを発症する可能性があります。最近では,メタボリック症候群である脂肪肝からの発癌や,糖尿病に合併して発症する肝がんも大きな問題になっています。

これらの原発性肝癌の治療法は,がんの個数,大きさ,局在部位によって外科的治療(肝切除,肝移植)や内科的治療(ラジオ波焼灼治療,肝動脈化学塞栓術,放射線治療,分子標的薬内服)に振り分けられます。

当院では,専門医である肝臓外科医,肝臓内科医,放射線科医,臨床腫瘍科医が一堂に会して相談できる場があり,一人一人の患者さんに適したいわゆるオーダーメイドの治療法を提案することができます。

【治療例】

肝切除

ラジオ波焼灼

肝動注化学療法

これまでに経験してきた手術と腹腔鏡下肝切除の術後成績

原発性肝癌や転移性肝癌を中心に,これまで500例以上のいろんな種類の肝切除に携わってきました。また,2年間のフランス留学時代と2か月間のアメリカ留学時代には,数多くの脳死肝移植を経験し,広島大学病院での脳死肝移植立ち上げにも尽力してきました。

健康な体の持ち主である生体肝移植ドナーの手術を経験する中で,如何に傷を小さく,術後の痛みを軽減できないかということを考えるようになりました。そこで辿り着いたのが,腹腔鏡下肝切除であったわけです。

これまで70例以上の腹腔鏡下肝切除を執刀もしくは指導してきましたが,肝切除特有の合併症である胆汁漏は1.3%で開腹手術より良好です。もちろん重篤な合併症による手術関連死亡はありません。

《広報誌「もみじ90号(2016.6)」に掲載した内容を再編集しました(2018.10)》

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